Tiers payant

Le tiers payant est le système permettant à chaque patient de consulter un docteur (généraliste ou spécialiste) ou acheter un médicament sans avoir à avancer de frais et sur simple présentation de la carte vitale. En d’autres termes, le coût est directement pris en charge par l’organisme d’assurance maladie. Ce tiers payant peut être complet ou partiel.

Ce système présente pour avantage d’être simple et transparent auprès du bénéficiaire qui n’a plus à s’inquiéter du bon versement de ses remboursements.

Qui est concerné, et pour quels soins ?

Le tiers payant s'applique tout d'abord, de plein droit et pour tous les soins dispensés, à certaines catégories de patients disposant de faibles ressources. Sont concernés :

Certaines catégories de patients spécifiques bénéficient de plein droit du tiers-payant intégral, il s’agit :

  • Des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
  • Des étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français et pouvant alors bénéficier de l'Aide Médicale d'État (AME).
  • Des bénéficiaires de l'aide pour l'obtention d'une complémentaire santé (ACS).

Pour certains types de soins, le tiers-payant est également automatiquement appliqué sans tenir compte des ressources du patient :

  • Soins prodigués dispensés suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
  • Actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage (ex :cancer du sein)
  • Consultations liées à la contraception des jeunes filles mineures à partir de 15 ans.
  • Soins dispensés dans le cadre d'une hospitalisation au sein d'un établissement conventionné.

Démarches

Pour ceux éligibles au tiers payant pour tous leurs soins, il suffit de présenter la carte vitale pour en bénéficier, chez le médecin comme en pharmacie.

Ceux ne possédant pas une carte vitale peuvent à la place présenter une pièce écrite justifiant l'ouverture de leurs droits, (ex : carte AME, attestation CMU...)

Le docteur aura alors à remplir manuellement une feuille de soins, en cochant les cases correspondantes (« L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire »).

Les malades qui n'ont droit au tiers payant que pour certains soins devront parfois présenter avec leur carte vitale les justificatifs correspondants (feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle.)

Les limitations du droit au tiers payant

Depuis 2007, les bénéficiaires du tiers-payant peuvent se le voir refusé si elles refusent un médicament générique à la pharmacie au lieu du médicament original. Elles devront alors avancer elles-mêmes le montant de l’achat puis attendre le remboursement (qui pourra être moins élevé par ailleurs).

Autre cas : si le patient n'a pas de médecin traitant ou en consulte un autre, (sauf cas exceptionnel d’urgence médicale). L’application du tiers-payant s’annule alors et il incombe au patient de régler lui-même les frais de consultation et de se faire rembourser ensuite par la Sécurité sociale et sa mutuelle s’il en a une.